马山县医疗保障局2021年上半年工作总结及

下半年工作计划

2021年上半年，马山县医保局在上级医保部门精心指导下以“学党史，为民办实事”为工作主线，解放思想、迎难而上、久久为功，实现了医疗保障各项工作靶向施策、有序推进。现将工作开展情况汇报如下：

一、以深化两项改革为突破点，释放医保惠民红利

（一）深化药品招标采购制度改革。目前我县14家公立医疗机构均已完成三方购销合同签订工作，并已参加共11批次的省际联盟采购、国家集中采购等。截止2021年6月，我县定点医疗机构完成采购合同1431份，金额464.87万元，正在生效合同405份，金额551.96万元。

（二）全面推进长护险制度试点工作。2021年4月，我局向县人民政府申请101.22万元用于我县在职人员缴纳长期护理保险参保费用。截止7月，我县已完成1家医疗机构准入工作。

二、以三个专项行动为切入点，实施利民便民举措

（一）实施医保防贫专项行动，助力巩固脱贫攻坚成果。一是截止6月30日，全县参加2021年度城乡居民基本医疗保险参保缴费人数为496047人，全县建档立卡贫困人口及边缘易致贫户人数为147240人，应参保人数为147125人，参保人数为147125人，参保率为100%。二是截止5月31日，全县建档立卡贫困人口住院11563人次，医疗总费用7418.71万元，医保报销6109.35万元;门诊特殊慢性病就诊19315人次，医疗总费用684.29万元，医保报销594.47万元。其中，两年扶持期内及未脱贫建档立卡贫困人口住院医疗总费用2035.35万元，医保报销1914.06万元，报销比例为94.04%;门诊特殊慢性病就诊医疗总费用684.29万元，报销比例为92.81%。三是截止5月31日，完成脱贫监测户医疗待遇补助测算共307人次，补助金额共计20.13万元；边缘户医疗待遇补助共249人次，补助金额共计3.96万元，切实有效遏制因病致贫、因病返贫的现象发生。四是截止6月15日，我县门诊特殊慢性病累计备案制卡37283张，其中建档立卡贫困人口累计备案制卡15508张，非建档立卡贫困人口累计备案制卡21775张。

（二）实施打击欺诈骗保专项行动，管好群众“保命钱”。一是今年年初，组织人员完成全县17家定点医疗机构、51家定点零售药店的日常监管全覆盖和考评工作。二是于4月在全县范围组织开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动。三是于6月，通过组织辖区内各定点医疗机构开展自查自纠和自行清退违规收费整改工作。四是结合“双随机、一公开”工作，制定部门双随机检查工作方案，与县市场监管局、县卫健局等部门联动开展不定期检查工作。五是通过组织召开医保基金监管专题工作会议5次，悬挂宣传横幅（LED）约60幅、印制发放宣传海报资料3000余份、公众号宣传推送30余条等形式，大力宣传医保政策法规，形成有效震慑。

（三）实施优化服务专项行动，提高医保服务水平。一是着力构建“横到边、纵到底”的异地就医结算网络，以“互联网+医保”服务为抓手，大力实施“网上办”，推进医保一站式结算工作，避免外出参保群众尤其是外出贫困群众、务工人员、候鸟老人、漂族老人来回跑问题，截止6月15日，我县异地住院报销1755人次，费用总额1599.99万元，合计报销887.96万元 ；异地门慢报销159人次，费用总额25.95万元，合计报销17.63万元。二是村卫生室医保结算稳步提升，群众看病报销最后一公里道路加速拓宽。截止5月31日，我县村卫生室医保即时结算门诊统筹报销43315人次，医疗总费用117.70万元，统筹报销96.51万元，进一步解决群众家门口看病难问题。

三、以完善政策保障为落脚点，织密医疗保障网

（一）落实政策保障，为新冠病毒疫苗注射工作提供医保经费支持。按照上级医保部门关于做好新冠病毒疫苗接种费用保障工作部署，划拨专项预算资金用于新冠病毒疫苗接种工作，2021年3-4月完成拨付1.97万元（因各定点医疗机构主要精力在疫苗接种工作中，暂未提交5-6月接种剂量报表）。

（二）结合地方实际，在公务员医疗补助制度引入上进行优化创新。2021年1月1日，我县参照自治区、南宁市公务员医疗补助工作经验，率先在县区实施《马山县公务员医疗补助实施办法》（以下简称《办法》），《办法》按公务员最近月工资的1%、2%确定公务员门诊医疗补助标准，按月划入医保个人账户，同时，于年内视县财力情况实施门诊特殊慢性病、住院费用、生育费用及住院床位费公务员补助，极大地减轻我县公务员看病就医负担。截至目前，我局已完成公务员医疗补助测算工作，其中，测算单位248个，人数共11170人，测算划入医保个人账户资金约1135.66万元，测算公务员医疗补助（门诊特殊慢性病、住院费用、生育费用及住院床位费）资金约562.36万元，全年公务员医疗补助金额共约1698.02万元。

四、当前医保工作面临的困难和挑战

（一）作为新组建不久的部门，任务重、队伍新、专业人才储备不足问题突出。我局核定编制数6名（含工勤人员1名），局属二层机构县医保中心核定编制数48名，随着医疗保障工作的不断深入开展，我县医疗保障工作已由原单一的新农合报账审核转变为参保人员信息登记、医疗待遇报账审核、医保基金监管、医保信息网络维护、医疗机构稽核监管、医疗机构执法检查、全县定点医疗机构医疗器械药品耗材采购审批清算结算的工作格局，工作内容涉及全县57万人民群众的民生利益，随着业务模块的增多，医保经办工作人员紧缺的问题亟待解决。

（二）医保基金监管形势依然十分严峻。我县目前医保参保人数约57万人，年到院就医约21万人次，年报销医保基金约45000万元，县内共有18家定点医疗机构、51家定点零售药店，我县负责医保基金监管工作人员仅为6人，人员严重不足和医学专业知识储备不足的情况下，监管工作只能更多停留在留在原始的“查病房、翻病历、问病人”层面上，深层次的问题则依然存在，难以保证监管的深度及持续性。

（三）公务员医疗补助工作推进困难。根据2021年2月1日县政府常务会议精神，我县公务员医疗补助工作中门诊个人账户划入工作从1月1日起施行，其他补助视县财力情况在年内施行，但因县财力问题，目前公务员医疗补助工作只完成所需资金测算工作，未能实质性落实。

五、下一步工作计划

一是坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，扎实做好医保扶贫工作，巩固住、稳定好脱贫攻坚工作成效。

二是持续打击欺诈骗保。根据国家、自治区及南宁市相关文件精神探索运用县财政资金引入第三方监管机制，弥补我局监管人员专业性不足等问题，并于下半年组织开展对定点医药机构的部门联合检查、不定期抽查检查等工作，将检查结果纳入医保基金监管考核评价机制，切实维护基金安全。

三是提升经办服务能力。加强行风建设，探索实施“好差评”制度，按照“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的要求，加强干部队伍建设。同时，积极协调有关部门，探索运用县财政资金外聘人员解决经办人员不足问题。

四是抓实抓细抓好公务员医疗补助测算、医保系统身份标识等工作，积极协调县财政局等有关部门，推进公务员医疗保障补助政策落地实施。

马山县医疗保障局

2021年6月25日